L'hypotension orthostatique

L'hypotension orthostatique


L'hypotension orthostatique se définit comme étant un défaut
d'adaptabilité et de stabilité de la pression artérielle lors du passage de la
position couchée (clinostatisme) à la position debout (orthostatisme), ressenti
comme un vertige par le patient.


A - rappel d'anatomophysiologie sur la régulation de la
pression artérielle:


Les déterminants principaux de la pression artérielle sont le
débit cardiaque, les résistances périphériques ainsi que la volémie.


La régulation de la PA est assurée essentiellement, à court
terme, par l'arc baroréflexe: la pression est mesurée par des barorécepteurs
aortiques et carotidiens, permettant une rétrorégulation sur le Système Nerveux
Autonome (SNA): Toute diminution de la TA exerce alors un effet inhibiteur sur
le centre bulbaire cardiovasculaire, ayant pour conséquences:


·
L'inhibition partielle des
fibres parasympathiques du nerf vague (aboutissant au noeud sinusal), causant
ainsi une tachycardie réflexe.


·
L'activation du centre
vasomoteur bulbaire, stimulant alors la libération d'adrénaline et
noradrénaline, ayant un effet vasoconstricteur


La régulation à moyen-long terme se fait essentiellement par
voie endocrinienne, via le système rénine-angiotensine-aldostérone, par la
régulation rénale de la volémie (ADH et facteur anti natriuétique
principalement).


B - Adaptation du système cardiovasculaire:


Lors du passage du clinostatisme à l'orthostatisme, environ
600ml de sang s'accumule dans le système veineux des membres inférieurs et du
territoire splanchnique, par gravité, entraînant une diminution du retour
veineux cardiaque avec risque d'hypoperfusion cérébrale. Chez le sujet sain, ce
phénomène est corrigé par l'arc baroréflexe et par une adaptation des facteurs
mécaniques favorisant le retour veineux. On observe transitoirement une
augmentation de la fréquence cardiaque, une diminution modérée de la TA.


C - Diagnostic de l'hypotension orthostatique:


Symptomatologie:


·
Sensation de malaise avec
flou visuel, sensation vertigineuse, voire lipothymie


·
parfois, syncope et
survenue exceptionnelle de crise convulsive (compliquant le diagnostic)


·
Signes associés, comme
angor chez le coronarien


Diagnostic:


La première mesure de la TA se fait chez un patient couché au
repos strict depuis au moins dix minutes. On effectue un relevé immédiatement
et à 1 et 3 minutes du passage à l'orthostatisme.


Le diagnostic se fera sur une chute supérieure ou égale à 30mmHg
de la systolique et/ou 20mmHg pour la diastolique.


Il conviendra de recherche une prise médicamenteuse, des
antécédents tels qu'un diabète, une exogénose, des troubles neurologiques,
ainsi que des troubles de la circulation


Etiologies:


·
médicamenteuses et toxiques
sont les plus fréquentes


·
hypovolémie
(déshydratation, hémorragie...)


·
Atteintes de l'arc
baroréflexe (rares)


·
maladies métaboliques
(diabète, insuffisance rénale), tumeurs cérébrales,maladies auto-immunes,
affections du SNC ou SNP


D - Traitement


·
arrêt ou adaptation du
traitement en cause


·
correction d'une éventuelle
hypovolémie


·
contention des membres
inférieurs


·
pharmaceutique:
dihydroergotamine (heptamyl), autres plus ou moins discutés pour leur
efficacité.