La Thrombose Veineuse Profonde (ou phlébite)

La Thrombose Veineuse Profonde (ou phlébite)


La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs se définit
comme une activation localisée de la coagulation. Le terme de phlébite doit
être utilisé quand il existe une inflammation de la paroi veineuse associée.
Cette TVP expose le patient à deux types de complications, la première étant l'embolie
pulmonaire, la deuxième se définissant comme le syndrome post-thrombotique,
entraînant des troubles trophiques sous formes d'ulcérations variqueuses.


La TVP touche aussi bien les hommes que les femmes, avec un âge
moyen de survenue de 60 ans.


Facteurs de risque:


On distingue:


·
La surcharge pondérale


·
L'insuffisance veineuse


·
Les antécédents personnels
de TVP


·
Les infections notamment
aux membres inférieurs


·
La grossesse et le post
partum


·
Les cardiopathies notamment
droites


·
Certaines interventions
chirurgicales


·
Le décubitus prolongé


·
La contraception
oestroprogestative


·
Les anomalies de
coagulation


·
Les néoplasies


·
Le tabac


·
L'artérosclérose


·
La sédentarité


Symptomatologie:


Les signes sont:


·
Un oedème, parfois
inflammatoire, associé à une douleur majorée à la dorsiflexion (signe de
Homans) , unilatéral


·
Une diminution du
ballottement du mollet associé


·
Parfois, une
symptomatologie associée d'embolie
pulmonaire qui est un signe de gravité.


·
Des signes généraux peu
intenses tel un fébricule avec un pouls dissocié accéléré.


La phlébographie:


C’était l’examen de référence mais est aujourd'hui supplantée en
pratique par l'echodoppler. Elle nécessite l'injection bilatérale progressive
d'un produit de contraste. De plus, la négativité de l'examen ne permet pas
d'exclure la présence d'une TVP.


L'echodoppler des membres inférieurs:


Il reste l'examen le plus utilisé car sa sensibilité est
excellente et il est quasiment quatre fois moins coûteux que la phlébographie,
tout en restant de réalisation facile.


Le dosage des D-Dimères:


Les D-Dimères produits de dégradation spécifiques
de la fibrine qui traduisent un état d'hypercoagulabilité et de fibrinolyse
exagérée, secondaire à la formation d'un thrombus. Les valeurs normales varient
en fonction des réactifs de laboratoires (en général < 500 UI/l). L'examen
permet d'orienter un diagnostic, mais n'est pas suffisant à le poser.


Traitement:


Il consiste tout d'abord à prévenir l'extension et la migration
embolique du thrombus au niveau pulmonaire, et secondairement, lyser le
thrombus enfin prévenir des récidives.


On utilise:


·
soit l'héparine non
fractionnée (HNF), par voie intraveineuse au pousse seringue électrique à
la dose moyenne de 500 UI/kg/jour, après une dose de charge (bolus IV) de 5000
UI. La posologie est adaptée de telle sorte que le TCA du patient atteigne 2 à
3 fois celui du témoin .


·
soit l'héparine, non
fractionnée par voie sous cutanée prescrite initialement à la posologie de
0.1ml (= 2500UI) pour 10 kg de poids corporel 2 fois par jour. Le TCA et
l’héparinémie sont mesurés au milieu de l'intervalle entre deux injections.


·
Soit une héparine de bas
poids moléculaire (HBPM) .La surveillance d’un traitement curatif par HBPM
s’effectue théoriquement par la mesure de l'activité antiXa, 3 à 4 h après
l'injection (le taux thérapeutique est de 0,5 à 1 Unité antiXa /ml) ;


La durée d’une anti coagulation curative par les héparines
ne doit pas ainsi dépasser 7 à 10 jours.


·
Ensuite, un relais par AVK
est instauré: La surveillance d’un traitement par AVK se fait par l’INR
(international normalized ratio) dont la valeur recherchée est entre 2 et
3. L’héparinothérapie n'est interrompue qu’après l’obtention d’un INR
en zone thérapeutique durant 2 jours consécutifs (étant donné le délai
d'action des AVK les plus usités) .


·
La contention élastique par
bas ou par bandes est indispensable et réduit considérablement le risque de
syndrome post-thrombotique veineux.


·
L'immobilisation au lit
pour éviter toute migration.